[서식 1]

「기후위기 대응을 위한 아동복지시설지원사업」 신청서

(서울특별시 및 경기도 지역)

기관 정보	신청기관명					신청차량		□ 통학용 전기차량 □ 소형 전기차량 □ 기타( )
	고유번호 (사업자등록번호)					대표자
	연락처					팩스
	E-mail					개소일		년 월 일
	주소	(우: )
	운영주체 성격	□ 사회복지법인 □ 종교법인 □ 재단법인 □ 사단법인 □ 학교법인 □ 국가,지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인(신고) □ 기타(법인) □ 기타(단체) □ 기타(개인) □ 기타(사회적기업/협동조합) □ 기타( ) *해당하는 항목에 ‘√’ 표시 바랍니다.
기관 현황	시설정원 (아동)	총 ( )명				실인원 (아동)		남( )명 / 여( )명
	아동 현황	미취학( )명, 초등학생( )명, 중학생( )명, 고등학생( )명
		중위소득 75% 이하 ( )명 *국민기초생활수급/차상위					그 외 ( )명
	인력	①센터장( )명 ②생활복지사( )명 ③사회복무요원( )명 ④기타( )명
		총 ( )명
	자산	□ 자가 □ 유상임대 □무상임대 □기타( )						면적	총 m2( 평) (실평수기입)
	건물형태	□ 근린생활시설 □단독주택 □공동주택 □ 노유자시설 □기타( )
	2024 예산현황	보조금		사업수입	후원금			기 타	총 계
		원		원	원			원	원
	유사사업 경험여부 (최근 5년간)	연도		지원사업명	지원기관			지원금액
	향후 이전계획	□ 여 □ 부 □기타( ) *향후 이전 계획이 있는 경우 여/부 체크				현재 보유차량		차량대수: 연식: 차종: 운행거리: km
	운영시간	학기중	00시~00시			주 일 운영( 요일 ~ 요일)
		방학중	00시~00시			주 일 운영( 요일 ~ 요일)
	담당자					연락처		T.
								H.
						E-mail
필수 동의	□ 본 사업추진에 있어 세이브더칠드런「아동안전보호정책」준수에 동의하며, ‘이행확약서’를 제출합니다. *별첨. (사업 선정 후 이행 확약 진행) 아동안전보호정책 이행확약서 서명 후 신청서와 동봉 제출바랍니다.
	□ 원활한 사업 진행을 위해 개인정보 수집/이용에 동의합니다. *「개인정보보호법」에 의거하여 사업 진행을 위해 수집/이용된 모든 개인정보는 사업 종료 시점 2년 보관 후 파기 예정입니다.

1. 사업 지원 동기 및 필요성

본 사업을 신청하는 사유와 지원 필요성을 작성해주세요. (*기후위기 대응에 기여하는 방안 포함)

2. 아동복지시설 특화 프로그램

우리 기관의 특화 프로그램을 소개해주세요.

3. 전기차량 지원의 필요성

아동복지시설 기존 차량 상황 및 전기차량 지원의 필요성을 작성해주세요
전기차량 충전 설비 가능 후보지 사진 *전기차량 충전 설비가 지원이 된다면, 충전 설비 가능 한 지역아동센터의 공간 사진 첨부
1순위	2순위
면적 :	면적 :
위치 :	위치 :
사유 :	사유 :

4. 아동 참여프로그램 계획

프로그램 참여 대상	연령대 / 인원
진행기간	2024. 11. ~ 12. (주 1회/총 6회기)
목표로 하는 아동 참여 단계*와 이유 (하단참조)
참여활동을 통해 기대하는 점
아동 참여 방안 계획	기획 단계	예) 아동들과 회의를 통해 ‘아동참여 크루(crew)’를 조직한다. 현재 기후위기와 관련된 이슈에 대해 토의한다.
	진행 단계	예) 아동참여 크루가 주체가 되어 이슈에 대해 어떻게 해결할 수 있는지 방법을 모색한다.
	평가 및 결과보고	예시) 해결 방안을 직접 실행해보고, 활동했던 내용들을 폼보드에 사진과 함께 정리하여 지자체 관계자에게 제언한다. 전체 활동에 대한 평가를 직접해보고 지속적인 활동이 될 수 있도록 피드백한다.
예산	구분	산출내역	합계
	활동비	참여 프로그램 진행을 위한 물품 제작/구입/대여비 외부활동에 필요한 비용 활동 참여에 대한 보상물 구입(1인 10,000원 이내)
	간식비	- 아동 참여 프로그램 기획 및 진행 시 음료, 간식 등 구입(1회 1인 5,000원 이내)
	총 예산	원

위와 같이 「기후위기 대응을 위한 아동복지시설지원사업」을 신청합니다.

2024년    월    일

기관 대표자 :		(직인)
사업 담당자 :		(서명)

사회복지법인 세이브더칠드런 중부지역본부 귀중

[참고. 참여권 단계]

8단계	우리가 어른의 도움없이 이끌어가고 결정한다.
7단계	우리가 직접 활동하고 어른은 지켜보고 도와준다.
6단계	우리와 어른이 함께 결정한다.
5단계	어른들이 우리의 의견을 진지하게 듣고 결정에 반영한다.
4단계	어른이 주도하지만, 우리에게 정보와 역할을 준다.
3단계	어른이 우리의 의견을 물어보기는 하지만, 피드백은 없다.
2단계	무엇을 하는지 알고는 있지만, 아동의 의견은 묻지 않는다.
1단계	아동은 무엇을 하는지 알 수 없고, 성인이 모든 것을 한다.